Лифтинг лица

     Введение

     Несмотря на то, что ритидектомия (она же — лифтинг лица, она же — круговая пластика, она же — подтяжка лица), не является сегодня самой распространенной пластической операцией, уступая первенство, например, липосакции и увеличению молочных желез, тем не менее, именно она — самая известная.

     Результаты и достижения хирурга при ритидектомии считаются, без преувеличения его визитной карточкой, в значительной степени определяя репутацию и авторитет, как среди коллег, так и среди пациентов. И, заметим, именно здесь неудача хирурга становится достоянием общественности, поскольку лицо, в отличие от груди и прочих частей тела, очень трудно скрыть от окружающих. Посвящая главную тему ритидектомии, сразу оговоримся, что в одном номере раскрыть, ее полностью невозможно. Для тех, кто внимательно читает Ki, приведем такое сравнение: скажем, сложные проблемы увеличения молочных желез и липосакции в формате журнала (№№ 6/1999, 2/2000) освещены, наш взгляд, максимально полно. Что же касается лифтинга лица, то любой серьезный специалист подтвердит: по степени сложности и увеличение молочных желез, и липосакция с ним не сопоставимы. Однако это не значит, что наши читатели не получат ответы на все вопросы в области лифтинга лица, которые могут их интересовать. По резонансу, который вызовет наша публикация, мы определим, какой именно из аспектов, связанных с ритидектомией, нуждается в более пристальном внимании и более подробных объяснениях.

     Проблема и суть коррекции

     Проблема стареющего лица заключается в том, что ткани его со временем просто-напросто опускаются. Печально то, что не опуститься они не могут, так как на них действуют те же гравитационные силы, которые заставляют яблоко падать с дерева. В молодости, за счет сохраненной кожной эластики, процессы обвисания компенсируются, но затем… Никто не знает, когда именно приключится то, что скрыто за многоточием.

   Естественно, первоочередное значение имеют наследственные и генетические факторы, образ жизни, наличие вредных привычек, режим ультрафиолетового (солнечного) облучения, стиль ежедневного ухода за кожей, стрессовые ситуации, колебания общего веса и прочие банальные факторы, хорошо известные нам из листков санбюллетеней, развешанных по стенам в любой поликлинике.

     В соответствии с этими же факторами, визуальные изменения лица могут развиваться постепенно — скажем, на протяжении нескольких лет. Или напротив, очень быстро — в течение месяцев или даже недель. Результатом является довольно типичная картина, выражающаяся в провисании щек, утяжелении век (как верхних, так и нижних), усугублении носогубных складок, нарушении четкой линии овала лица, смазанности угла между нижней челюстью и передней поверхностью шеи, которая, в свою очередь, становится заметно более дряблой.

  Кроме птоза мягких тканей лица происходит новое перераспределение подкожной жировой ткани, которая может гипертрофироваться, особенно в субментальной области, или, напротив, истончаться (область щек).

     Перечисленные изменения определяют и суть коррекции, которая заключается в возвращении, поднятии тканей лица на прежнее место, а также в тех или иных манипуляциях с подкожными слоями — жировым и мышечным. К этим манипуляциям относятся резекция мышечной ткани, ее репонирование, пликация, аспирация жировой ткани и пр.

    Лифтинг-словарь


     И некоторые ответы на наиболее частые вопросы наших пациенток


     Мини-лифтинг лица

     Строго говоря, термин мини-лифтинг в научной литературе не используется или используется крайне редко. Специалисты предпочитают подбирать более точные определения, обозначающие как суть манипуляций, так и их зону. Однако в среде пациентов понятие мини-лифтинга прижилось довольно прочно. Более того, им нравится это название, и можно попытаться объяснить, почему. Первая часть слова подразумевает минимизацию процесса, а вместе с ней — уменьшение боли, риска, сроков восстановления и пр. Вторая часть настраивает все же на лифтинг со всеми вытекающими благоприятными изменениями внешности, которые можно ожидать именно от лифтинга. Иными словами, при некоторой терминологической неясности понятийный компромисс все же достигнут: под мини-лифтингом понимают фрагментарную, подтяжку лица.

     В каких случаях может идти речь об этом фрагментарном варианте?

     Далеко не редкость, когда в сорокалетнем (плюс-минус) возрасте возникают локальные явления птоза, что связано с генетикой или какими-то экзогенными факторами, к которым прежде всего относят значительное снижение веса за короткий промежуток времени. Другая проблема: в процессах старения средняя часть лица может обгонять нижнюю, и наоборот. Скажем, щеки и носо-губный треугольник выглядят хорошо, но видны явления кожного птоза субментальной области и шеи. Или — при сохраненной шее усугубляются носогубные складки и провисают щеки.

     Отметим, что одни хирурги исповедуют именно фрагментарные лифтинги, другие считают, что показания к такого рода вмешательствам имеются довольно редко. Дело в том, что операция с широким, хорошим доступом позволяет обеспечить и лучший обзор, и большие возможности с репозицией подкожных тканей, и более адекватное перераспределение кожи. Кроме того, одновременное ремоделирование и нижней, и средней части лица позволяет предотвратить невеселую ситуацию, когда, скажем, через два года после пластики нижней части начнутся гериатрические изменения средней, и это заставит пациентку снова ложиться на операционный стол.

     Пластика нижней трети лица

     Из уже упоминавшейся классификации Дедо ясно следует, какие изменения нижней трети лица нуждаются в хирургической коррекции. Результаты изолированного лифтинга этой зоны могут оказаться довольно эффектными при значительно более короткой послеоперационной реабилитации.

     О чем здесь следует помнить?

     Хирургический доступ, состоящий из разреза в затылочной области и продолжающийся по задней дуге прикрепления ушной раковины, обычно оказывается достаточным, хотя — при выраженных кожных избытках — иногда его приходится продлевать до верхней точки мочки. Укорочение разреза кожи приводит к тому, что в области мочек могут сформироваться так называемые собачьи ушки — кожные валики длиной до 0,5 см, которые оседают и выравниваются в течение первых недель после операции. Если тонус платизмы визуально сохранен, все же следует сделать ее пластику, что обеспечит более естественный и продолжительный результат. При избытках жировой ткани производится липосакция субментальной области, что может несколько увеличить восстановительный период.

     Лифтинг верхних третей лица

     Здесь дело обстоит значительно сложнее. Даже при полноценном лифтинге репозиция подкожных тканей подразумевает довольно сложные и рискованные технические приемы, которые при мини-лифтинге (а значит, более коротких разрезах) из-за плохого обзора производить гораздо труднее.

     Можно считать совершенно порочной тактику (к сожалению, довольно популярную и теперь) лифтинга верхней части лица посредством рутинной кожной пластики. Если изменения контура между нижней челюстью и передней поверхностью шеи с тем или иным успехом могут быть исправлены подобным упрощенным способом, то в случае гериатрических деформаций щек и суборбитальных областей улучшение посредством кожной пластики невозможно.

     Весьма распространена следующая ситуация: молодая (до 40 лет) пациентка приходит к доктору и жалуется на опущение латеральных углов глаз. Рецепт кажется ей довольно бесхитростным: она просит «всего лишь чуть-чуть подтянуть кверху кожу на висках», подходит к зеркалу и указательными пальцами демонстрирует это перемещение, в результате чего не только приподнимаются утлы глаз, но и сами глаза приобретают приятные миндалевидные очертания. Если и хирургу начинает казаться, что требуемое действительно легко достижимо, — все, он в ловушке. То, что будет сделано во время операции, продержится максимум неделю, после чего все вернется на круги своя (не считая, конечно, длинных рубцов на висках, где, помимо прочего, могут возникнуть проблемы и с ростом волос). Есть пациенты, которым с целью поднятия латеральных углов глаз трижды проделывали обычную кожную пластику: ее единственным заметным результатом стали очаги обширной алопеции обеих височных областей.

     Итак, следует признать окончательно и бесповоротно, что лифтинг средней части лица может быть результативным только с помощью глубоких техник. То есть, локальная ритидектомия средней части лица редко дает приемлемый эффект.

     Эндоскопический лифтинг

     Суть эндоскопического лифтинга прямо соответствует его названию. То есть, все необходимые манипуляции с мягкими тканями лица происходят посредством эндоскопического оборудования. Главными элементами служат здесь тонкая полая канюля со специальной оптикой и ярким светом внутри, а также экран наподобие телевизионного, куда проецируется область манипуляций, для которых необходимы лишь маленькие кожные разрезы.

     В пластической хирургии эндоскопические техники появились на рубеже 80-90-х годов. Их популярность объясняют некоторые очевидные преимущества. Какие же?

    1. Кожные разрезы минимальной длины, спрятанные в волосах.
    2. Более быстрый срок послеоперационного восстановления.
    3. Возможность амбулаторного проведения операции.
    4. Снижение риска повреждения нервных стволов.
    5. Значительно меньшая степень послеоперационных отеков, гематом и пр.

    Пропагандисты эндоскопического лифтинга даже создали таблицу, где эта методики сравнивается с традиционными. Однако у этой методики есть, при всех ее достоинствах, не менее очевидный недостаток: показания к эндоскопическому лифтингу возникают не так часто, как хотелось бы. Идеальным кандидатом можно считать здесь только молодую (до 40 лет) женщин с малыми или средними кожными избытками. Вместе с тем эндоскопические техники все чаще используются как элемент традиционных видов лифтинга для коррекции верхней трети лица, например поднятия нависших бровных областей.

     Вообще, именно верхняя и средняя трети лица являются главной зоной применения эндоскопического лифтинга. Поднятие лба, коррекция периорбитальных областей и средней зоны лица — самые распространенные эндоскопические операции.

     Однако следует подчеркнуть, что омоложение при эндоскопическом лифтинге осуществляется только за счет репозиции подкожных слоев, — натяжение кожи здесь не предусмотрено. Это обуславливает еще одно ограничение показаний для операций такого рода: кожа должна быть с хорошо сохраненным тургором. Если зоной внимания хирурга и пациента является лоб, то с помощью эндоскопической техники можно сделать следующее: пластику всего лба (что захватывает и орбитальные области), пластику латеральных отделов, пластику только центральной зоны.

     Показаниями для эндоскопического лифтинга лба являются опущение бровей и верхних век, горизонтальные морщины лба, кортикальные межбровные складки. Для операции достаточно нескольких (не более 6) небольших (не длиннее сантиметра) разрезов в волосистой части головы. Они должны располагаться на расстоянии двух-трех сантиметров от линии роста волос. Фронтальный эндоскопический лифтинг делается в случае горизонтальных морщин центральной части лба, вертикальной межбровной морщины, — слабовыраженных избытков кожи верхних иск. При латеральном эндоскопическом лифтинге лба главным интересом является поднятие латеральных отделов брови (так называемый хвост брови) и некоторое разглаживание кожи латеральных отделов глазниц («гусиных лапок»).

     Эндоскопический лифтинг средней части лица называется также ремоделиропанием. Эта операция показана при птозе подглазничной области и зоны носогубной складки. Периорбитальный эндоскопический лифтинг называют отражением новейшей концепции решения возрастных проблем в области глаз. Не вдаваясь в деликатные хирургические тонкости, здесь можно упомянуть следующее.

     До недавнего времени единственным способом коррекции подглазничных областей, где помимо кожных морщин проблемой была и патологическая рельефность подкожных тканей, считалась традиционная блефаропластика с удалением жировых грыж и фрагментарной резекцией мышц. Этот способ ликвидировал избытки подкожных тканей, но не коррегировал возрастной рельеф, а просто менял его: вместо пролабирования (выбухания) возникало западение. Новейшая же концепция заключается в том, что сползшие вниз ткани репозируются, то есть возвращаются на место, а это можно делать как открытым, так и эндоскопическим способом.

     Программы неоперативного лифтинга

     Понятно, что скальпель хирурга — это стресс и риск (физический, моральный и материальный). Понятно, что желание избежать этого риска переходит в стремление решать свои эстетические проблемы посредством терапевтической косметологии Салоны наперебой предлагают разнообразные современные методики неоперативного лифтинга, после которых лицо, кажется, просто обязано вновь приобрести юношеский овал. С одной стороны — заманчиво. С другой — долго ли продержится эффект консервативной терапии? И будет ли он вообще?

     Здесь процесс можно считать обратимым лишь в одном случае — на самом начальном этапе старения, тип которого косметологи называют «усталое лицо». Уже из названия понятно, что этот тип характеризуется признаками, свойственными усталости: отеки, синяки под глазами и пр. Во всех остальных случаях эффект лифтинг-процедур будет только временным. Что касается сто продолжительности, то она зависит от методики, типа старения и возраста. И тем не менее к лифтинг-программам лучше все-таки обращаться, чем не обращаться. Хотя бы потому, что хорошая программа включает в себя необходимые элементы ухода за кожей, что в зрелом возрасте более чем важно. Под неоперативным лифтингом подразумевают аппаратные методики (электротерапия) и моделирующие программы.

     Основные аппаратные методики

     Успех аппаратного лифтинга зависит не только от индивидуальных параметров клиента (возраст, тип старения и пр.), но, прежде всего, от квалификации косметолога. Определяющим здесь является точное понимание происходящих в тканях процессов, безупречное знание анатомии, не говоря уже о осознанном следовании методике.

     Электротерапевтических методик неоперативного лифтинга существует огромное множество. Отличаются они прежде всего используемым током: он может быть переменным и постоянным, иметь разную силу, напряжение и частоту. Кроме того, каждая фирма, производящая соответствующие приборы, часто предлагает свой собственный методический подход, например одноразовые электроды или особый способ ич наложения. Однако физическая суть всех аппаратных методик сводится к трем основным принципам, основываясь на которых их делят на три группы.

     Высоковольтная гальванотерапия

Используются импульсы постоянного тока. Под действием тока 11 тканях происходит следующее: при наложении отрицательных и положительных электродов на определенные участки кожи белки нашей плазмы и межтканевой жидкости, заряженные отрицательно, перемещаются в сторону положительного электрода. Это приводит к уменьшению отеков, активизации кровообращения, обеспечивает эффект лнмфодренажа. Кроме того, под действием тока сокращаются мимические мышцы. Для получения эффекта, который сохраняется 1-2 месяца, необходимо провести 10-12 процедур. Методика довольно некомфортна и имеет достаточное количество противопоказаний: идиосинкразия к току, наличие металла в теле (например, зубные коронки), искусственный водитель сердечного ритма и пр.

     Нервно-мышечная стимуляция (миостимуляция)

Используется переменный ток. Он стимулирует моторные нейроны, что приводит к мышечным сокращениям. Чередование сокращения и расслабления (так называемая пассивная гимнастика) тормозит развитие диффузной атрофии мышц. Для получения эффекта, который сохраняется до 3 месяцев, необходимо провести 10-12 процедур. Методика тоже довольно некомфортна и тоже имеет достаточное количество противопоказаний.

     Микротоковая неиромышечная электростимуляция

     Используется слабый импульсный ток. Основное отличие микротоковой терапии — незначительная сила тока (до 600 микроампер). Для получения лифтинг-эффекта применяется волна, форму которой физиотерапевты определяют как «крутая прямоугольная». Микротоковая терапия положительно влияет прежде всего на репаративные процессы в коже, стимулирует лимфодренаж, активизирует локальную микроциркуляцию. Биофизический механизм этой методики гораздо тоньше: он воздействует не на мышечную ткань, а непосредственно на мембраны клетки, улучшая все обменные процессы.

     Процедура абсолютно комфортна. Очевидный эффект определяется после 5-6 сеансов. Минимальное количество сеансов — 10-12. периодичность курса — 2-3 раза в год. Эффект сохраняется в течение 3-6 месяцев.
Микротоковая терапия активно применяется в период реабилитации после пластических операций для уменьшения отека, купирования болевого синдрома и активизации процессов регенерации. Противопоказаний практически не имеет.

     Моделирующие лифтинг-программы

     В отличие от аппаратных методик, мануальные лифтинг-программы обеспечивают эффект на срок в среднем от 3 до 15 дней. Прежде всего, он основан на глубокой стимуляции мышц лица и лимфодренаже. Кроме прочего, в состав препаратов для лифтинга вводят вещества, образующие на поверхности кожи пленку: она обеспечивает механический лифтинг на несколько часов и укрепляет КОЖУ.

     Результативность моделирующих лифтинг-программ тоже зависит от нескольких факторов. Первый — конечно, возраст. Понятно, что чем старше пациент, тем меньше возможностей противостоять диктату природы. Полагают, что оптимальный визуальный эффект можно ПОЛУЧИТЬ в возрасте от 30 до 45 лет.

     Второй фактор, определяющий успех программы — тип старения пациента.

     Хорошо реагирует на процедуру лифтинга кожа, стареющая по ТИПУ деформации. Первые признаки старения в этом случае — нарушение овала лица в связи со стекшей вниз подкожно-жировой клетчаткой. Уже однократная процедура может гарантировать визуальное улучшение (большей частью за счет устранения местных отеков) на следующий день. Это улучшение — в зависимости от содержания и качества программы — может сохраняться от 3 до 7 дней.

     Хорошо действуют моделирующие программы на лицо гак называемого мускулистого типа. Как правило, этот тип характерен для восточных женщин с развитыми лицевыми мышцами и выраженными скулами. Здесь вариант практически беспроигрышный: мышцы хорошо реагируют на любое внешнее воздействие, их ТОНУС заметно повышается, обеспечивая моментальный результат, который сохраняется в течение 5-7 дней.

     Хуже обстоят дела с так называемым мелкоморщинистым типом старения. Он присущ худощавым людям с атрофированными мышцами на лице и плохо развитой подкожно-жировой клетчаткой. Им удача при проведении моделирующих процедур сопутствует не всегда. Если сопутствует, то ее признаки можно заметить лишь в течение 2-5 дней.

     Как правило, каждая фирма выпускает лифтинг-программ с собственными методическими тонкостями и ни иксами.
Отличаются программы большей частью активными «ингредиентами масок и сывороток (самые популярные — белки молочной сыворотки, экстракты водорослей, гурана, гиалуроновая кислота, хитозан, экстракт жемчужного мха, хлорофилл и т.д.); видами массажа. Но в целом все методики подразумевают схожую последовательность процедур.

     Первый этап — глубокое очищение кожи с помощью энзимных пилингов (иногда используют фруктовые кислоты).

     Второй этап — массаж. Чаще рекомендуют щипковый, пластический массаж, пластический массаж по Дерябину, французский по Шону, вибрационный и т.д. Для массажа применяют препараты, усиливающие микроциркуляцию и улучшающие обмен веществ. Задача такого массажа — стимуляция мышц, активизация кровообращения в тканях, особенно в мышцах, фиксация шла лица.

     Третий этап — введение активных сывороток, способствующих активизации метаболизма и обеспечивающих механический лифтинг.

     Четвертый этап — собственно моделирующая маска. Застывая, она обеспечивает чрезвычайный эффект окклюзии, фиксирует овал лица, улучшает лимфодренаж. Кстати, часто такая маска может помочь определить масштаб бедствия, то есть диагностировать степень атрофии мышц лица, выявить спазм отдельных мышц и т. д.
После процедуры наносят защитный препарат, который производит дополнительный механический лифтинг (косметологи называют его лифтинг-крем-экран).

     В качестве активных ингредиентов в программы подготовки к лифтингу включают также препараты, содержащие витамин А (ретинол). Основанием для введения ретинола является здесь его высокая физиологическая активность. Возможность воздействовать на основные биохимические реакции кожи делает ретинол перспективным участником лифтинг-программ.

     Сферы влияния ретинола:

    * стимуляция местного иммунитета кожи;
    * регуляция процесса кератинизации, что приводит к уменьшению гиперкератоза;
    * регуляция биосинтеза липидов и кератина, что способствует восстановлению барьерных функций кожи;
    * уменьшение воспаления;
    * ускорение ранозаживления;
    * регуляция активности ферментов, участвующих в синтезе меланина.

     Визуально на коже это выглядит как:

    * Повышение упругости и эластичности.
    * Сглаживание морщин.
    * Предупреждение появления пигментных пятен.
    * Уменьшение ломкости кровеносных сосудов.

     Следует знать, что обращение с ретиноидными средствами требует осторожности: их относят к так называемой интеллектуальной косметике нового поколения, использование которой требует точного понимания глубинных процессов, происходящих в коже.

     Вариант лифтинг-программы Yon-ka